温馨提示:文章最低端有word版免费下载链接重庆市计划生育手术并发症申请及鉴定表
关于开展2014年度计划生育术后并发症及
独生子女病残儿医学鉴定的通知
各乡镇、街道,县级各部门人口计生办:
根据重庆市人口和计划生育委员会《关于加强和改进计划生育手术并发症鉴定管理的意见》(渝人计口发〔2011〕41号)精神,经研究,决定开展2014年度计划生育术后并发症鉴定及独生子女病残儿医学鉴定工作。现将有关事宜通知如下:
一、凡年满四周岁,要求参加独生子女病残儿医学鉴定者,须带父母双方单位证明、书面申请、证明父母子女关系的户口簿或其它有效证明材料、病残儿相关原始病历以及近期母子(女)合影彩色照片2张,于2月25日前到县人口计生委宣技科办理。
二、凡因实施计划生育节育手术要求参加节育术后并发症鉴定者,必须由本人向所在单位或户口所在地乡镇(街道)人口计生办提出书面申请,经乡镇(街道)、单位计生办签署意见后,于2月25日前到县人口计生委宣技科办理。
三、有关鉴定工本费收取,按照重庆市物价局、重庆市人口和计划生育委员会《关于制定人口和计划生育医学鉴定收费标准的通知》(渝价〔2004〕64号)文件精神执行。相关资料不全或不交鉴定费者,一律不予受理。
四、鉴定时间及地点。2014年3月3日上午8时至下午5时,在县人口和计划生育生殖健康中心。逾期视为自动放弃。
五、请各乡镇(街道)、县级各部门人口计生办及时通知有关人员报名参加鉴定,逾期一律不予受理。
计划生育手术并发症申请及鉴定表
申请人:
所在行政区: 区县(自治县)
乡(镇、街道)
村(居委会)
重庆市人口和计划生育委员会
一、计划生育手术并发症首次鉴定申请表
受术者基 本 情 况 | 姓名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
| 本人1寸照片 | ||
身份证号 |
| 邮编 |
| 联系电话 |
| ||||
工作单位 |
| 职业 |
| ||||||
现住址 |
| ||||||||
施行计划生育手 术 情 况 | 手术名称 |
| 施术时间 | 年 月 日 | |||||
施术地点 |
| 施术单位 |
| ||||||
申 请 鉴 定 理 由 | (描述术后不适发生时间及相应治疗等,并将有关材料附于表后):
申请人(签字/公章): 年 月 日 | ||||||||
提 供 有 关 证 件 | (提供原件,并留复印件,附在最后页上) 1.受术者 2、施术机构 (1)有效身份证( ) (2)执业许可证明 (2)姻证明 ( ) (2)施术人员资质证明 (3)施行计划生育手术的证明( ) (3)其他 (4)其他 | ||||||||
施术 单位 所在 地的 县级 人口 计生 行政 部门 审查 意见 |
负责人(签字): 单位公章: (注:县级鉴定前填写) 年 月 日 | ||||||||
二、计划生育手术并发症技术鉴定书(县级)
县
级
鉴
定
记
录 | 主诉:
查体
检查项目及结果(检查报告单附后):
诊断的疾病名称: 是否与手术有关: 鉴定结论:属于、不属于 术后并发症
并发症等级划分: 级 等
医疗护理建议:
鉴定组专家签字: 鉴定组组长签字: 鉴定时间: 年 月 日 | |
县级人口计生 行政部门鉴定 审 核 意 见
|
承办人(签字): 负责人(签字):
时间: 年 月 日 时间: 年 月 日 | |
三、申请市级人口和计划生育行政部门鉴定申请表
受术者
基 本
情 况 | 姓名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
| 本人1寸照片 | |||
身份证号 |
| 邮编 |
| 联系电话 |
| |||||
工作单位 |
| 职业 |
| |||||||
现住址 |
| |||||||||
施行计划生育手 术 情 况 | 手术名称 |
| 施术时间 | 年 月 日 | ||||||
施术地点 |
| 施术单位 |
| |||||||
县级鉴定结论 | 1.属于计划生育手术并发症,为 级 等 术后并发症。 2. 不属于 计划生育手术并发症。 鉴定日期: 年 月 日 | |||||||||
申请再次鉴定理由 |
申请人(签字/公章): 申请日期: 年 月 日 | |||||||||
施术单位所在地的县级人口计生行政部门上报市级鉴定意 见 |
负责人(签字): 单位公章: (注:上报市级鉴定前填写) 年 月 日 | |||||||||
重庆市人口计生委审查意见 |
负责人(签字): 单位公章: (注:市级鉴定前填写) 年 月 日 | |||||||||
四、计划生育手术并发症技术鉴定书(市级)
市
级
鉴
定
记
录 | 主诉:
查体
检查项目及结果(检查报告单附后):
诊断的疾病名称: 是否与手术有关: 鉴定结论:属于、不属于 术后并发症
并发症等级划分: 级 等
医疗护理建议:
鉴定组专家签字: 鉴定组组长签字: 鉴定时间: 年 月 日 | |
重庆市人口计生委鉴定审核意见 |
承办人(签字): 负责人(签字): 时间: 年 月 日 时间: 年 月 日 | |
五、资料粘贴页(有关本人证件、医疗文书资料、检查报告单等粘贴、装订此页或后页)